七天记者 梓丰 还记得新冠病毒疫情爆发初期令人震惊的CHSLD Herron事件吗？第一个曝光那里发生的人道和医疗双重危机的蒙特利尔《大公报》（The Gazette）记者Aaron Derfel最近又报道了多起发生在蒙特利尔西部Pointe-Claire地区湖岸医院（Hôpital général du Lakeshore）急诊室的死亡案件，揭开了魁省医疗系统超负荷运转，政府各个部门官僚主义严重、不作为的黑幕，让魁省卫生厅长Christian Dubé不得不下令启动一项独立调查。 本可避免的死亡 Aaron Derfel是一位从事健康领域报道的记者，从业20多年，一直比较关注医疗、健康领域一些异常现象。发生在湖岸医院急诊室的一系列本可避免的死亡案件吸引了他的注意，他在最近几年里，多次采访死者的家人，当班的医生护士以及主管部门的相关人员，最终完成了这一系列报道。 2019年4月20日，77岁的魁省退休警察Jacques Blais来到湖岸医院就诊。他于上午 9 点 53 分进入急诊室，告诉分诊护士他因胃痛导致失眠。护士在她的分诊表上将 Blais 分类为 P5，这是急诊病人中最不紧急的类别，按规定需要在等待120 分钟内由医生接诊。但他在拥挤的急诊室里等了好几个小时，还没有医生来看他，后来护士又把他安排到一个编号为7的隔间等待医生。直到下午五点多，终于有一名医生来到7号隔间看他，却惊讶地发现他把医院呼叫铃的绳子系在衣帽钩上。这种呼叫绳每个隔间里都有，是患者呼叫医生用的，而这个隔间内呼叫绳异常长，有两米长。看到他的奇怪举动，并在医生的询问下，这名退休警察承认自己有“自杀念头”。这名医生很快召来了一名精神科医生，对他进行评估，评估结果认为“Jacques Blais对自己或他人有严重和直接的危险”，应被置于预防性的监禁下，也就是说因为他的精神状态不稳定，要至少住院72小时。这名精神医生想将病人转移到医院的精神科，但当时没有床位。负责 Blais 护理的人员并没有用救护车将 Blais 送往另一家设有精神病科的医院，例如道格拉斯心理健康大学研究所（Douglas Mental Health University Institute），而是决定将他留在急诊室走廊的担架上。 Jacques Blais及其孙辈 当天晚上的急诊异常忙碌，直到第二天早上7点半，才有护士注意到Blais没有躺在担架上，到处寻找，并启动病人失踪的黄色警报。12分钟后，有护士打开了7号隔间的门才发现Blais已经用刚才的那条超长的呼叫绳吊着自己，陷入深度昏迷。虽然他立刻得到急救，并被转送到一级创伤中心的蒙特利尔总医院（Montreal General Hospital）抢救，但因大脑缺氧时间过长而成了植物人，最终4天后，其家属决定拔掉他的呼吸管。而发现他上吊的护士也因为受到极度惊吓而患上创伤后应激障碍（PTSD）而不得不休假2年。 因为Blais是在医院试图自杀而死亡的，验尸官启动了调查，但最终的报告中并没有提到他在急诊室走廊里的担架上度过的 14 个小时，以及他死亡的其他情况。Blais 的儿子 Patrice Blais 对记者表示，在父亲去世前，湖岸医院的主管部门西岛 CIUSSS并没有完全告知他所有的细节。他说“这个故事的第一部分是从医院得知我父亲去世的消息，但不知道他曾有过自杀企图。第二部分是在将近一年后阅读验尸官的报告才看到这个信息的，第三部分就是和你的谈话才了解的细节。” 在 Blais 自杀后，湖岸医院急诊室的护士们一直在谈论这个事件，但医院管理层没有与工作人员举行任何正式会议，以了解更多信息或讨论自杀预防措施，7号隔间的门锁未换，那根曾导致人死亡的呼叫绳至今都还在，直到报道公开后才被更换；衣帽钩是在今年2月才更换成防自杀型号的。其实早在 Blais 去世两年前，西岛 CIUSSS 在其医疗机构，包括湖岸医院，实施了长达 14 页的“预防自杀”程序，并规定，“在评估自杀风险后，重要的是要确保人身安全。”当时Blais已经表现出自杀倾向后，却没有人采取任何预防措施：他被单独留在走廊的担架上，而走廊的两头都看不到护士站。 在Blais自杀后，另一起令人不安的死亡事件发生在一名 … Continue reading 是谁杀死了急诊室里的病人？